随着人口的老龄化,心血管疾病发病率的提高,接受植入心脏起搏器治疗的患者数量也持续增加。门诊经常有患者问及这个问题:植入的除颤器/起搏器是兼容核磁共振,我可以直接安排磁共振检查吗?(图1)答案是:不可以
1.什么是心房颤动射频消融手术?射频消融术是通过穿刺大腿根部或者颈部血管,将普通圆珠笔芯粗细的导管,放到心脏内,以射频的方式治疗心律失常。研究表明,95%的房颤与肺静脉有关。心房颤动射频消融术在左心房与肺静脉相连的部位发放射频能量,形成一圈隔离带。使肺静脉引起的异常指令被限制在隔离带内,从而保证了正确的指令能够传达到心房和心室。 2.术后恢复护理:手术完毕回到病房,病房医生将为您复查心电图,观察您是否已经恢复了窦性心律。护士还会为您戴上贴片式的心电遥测设备,以便持续检测心律情况。如术后出现房颤复发,心电检测可及时发现异常,便于医生护士给予处理。关注是否有胸部不适,或发烧、头晕、恶心等症状。3.术后活动注意事项:为了防止穿刺部位出血,术后需要平躺,6小时内不要弯曲双下肢,通常术后12小时即可正常活动。术后1-2天,不要提拿重物或者进行重体力劳动。并且关注导管穿刺部位是否有红肿热痛。回家后5天内,不要游泳,洗澡尽量采用淋浴,避免盆浴。穿刺部位水冲一下即可,不可使劲搓揉。4.术后饮食注意事项:术后24小时内,注意适量饮水,利于造影剂的排出。在消融左心房的后壁时,热量会不可避免地传至食管,可能对食管造成一些轻度的损伤。术后,我们会反复告知患者需要进食温软半流食2周,这是因为坚硬的或者过烫的食物可能对食道造成“二次打击”,造成食道出血、穿孔,甚至诱发心房-食管瘘(这种并发症的发生率很低,但一旦发生,死亡率非常高)。术后当天可进食一些面条、粥等软食、和蔬菜、水果。尽量不食用鱼刺、骨头等坚硬食物。 5.术后需要哪些药物治疗:主要包括两个方面:1、抗凝治疗;2、抗心律失常药物治疗。抗凝治疗:房颤射频消融手术后三个月内,需服用华法林或其他抗凝药物进行抗凝治疗,服药期间需定期监测凝血功能,并调整华法林等药物用量。抗心律失常治疗:患者还需服用三个月抗心律失常药物,如可达龙、决奈达隆、普罗帕酮等,来巩固射频消融治疗的效果,期间需复查甲状腺功能和肝功能等项目。如果出现心悸等不适,需要随时进行心电图检查,如三个月后复查房颤无复发,可在医生指导下停药。6.术后生活方式需要注意哪些:保持平和的心态,形成规律的生活,早睡早起不熬夜。适量运动,循序渐进,持之以恒。不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等。有研究表明,肥胖患者减轻体重,有睡眠呼吸暂停(OSA)的患者积极治疗OSA,均有助于减少术后房颤复发。7.如何判断消融术后效果:射频能量对心房组织的损伤需要一段时间才能恢复,在此期间消融损伤导致的房速、房扑、房颤也很常见,尤其是术后第一个月内比较常见,但这并不一定意味着消融失败。房颤消融疗效并不是在手术后即刻就能确定。一般均需经过3个月以上的观察期才能明确,届时专业医生会结合有无复发症状及相关的心电图等检查加以判断。供稿:阜外华中心血管病医院心律失常二病区宋卫锋主治医师
中国房颤中心检查专家组督导阜外华中心血管病医院房颤中心建设工作2018年5月10日,中国房颤中心检查专家组莅临阜外华中心血管病医院(河南省人民医院心脏中心),对我院房颤中心建设情况进行督导,旨在以查促建,为下半年房颤中心认证工作积累经验。专家组以武汉亚洲心脏病医院苏晞院长为组长,武汉大学人民医院杨波教授、武汉亚洲心脏病医院韩宏伟教授为成员。我院高传玉副院长、心律失常病区主任王现青教授向专家组汇报了我院房颤中心的建设情况。医务处王黎主任、急诊科主任郑晓辉教授、CCU主任张静教授等房颤中心相关学科主任出席了此次会议。检查专家重点对我院房颤住院病人数据上报的全面性和准确程度、随访平台及远程心电网络平台的建设情况进行了检查。通过认真查阅相关文件、数据材料以及现场核查,对我院房颤中心建设成效与亮点给予了充分肯定,同时也指出存在的问题并商榷后续改进内容与方法。阜外华中心血管医院为首批国家卫计委及中华医学会心血管心律失常介入培训基地;首批全国“中国房颤中心”建设单位;首批“房颤介入诊疗技术培训”示范基地;首批“房颤脑卒中预防”示范单位。自2017-12-16日开诊以来,作为区域心血管疾病诊疗中心,积极响应中国房颤中心建设。2018年2月,医院正式成立房颤中心及房颤专科门诊,副院长高传玉教授亲自担任房颤中心主任,将房颤中心建设列入医院年度工作计划重点,畅通并制度化房颤门急诊救治流程。高传玉副院长在督导会上指出,房颤中心的建设已成为国家层面的一项重大的工程,建立符合我国国情的房颤中心及房颤综合管理体系,是降低房颤发病、死亡和社会负担的有效途径。全院上下要以此次检查为契机,发现成绩,纠正不足,为科学推进该项目建设提炼成功经验。在中国房颤中心总部的指导下,依托阜外医院和国家心血管病中心的优势平台,从房颤早期筛查、卒中预防、新技术普及、房颤综合管理等四个方面入手,全面优化房颤管理流程,建立房颤诊疗立体化管理体系,早日将我院房颤中心建设成为集医疗、教学、科研、预防保健为一体,立足河南、服务中原、辐射华中、全国一流的区域心房颤动中心。(宋卫锋)房颤免费筛查及综合管理热线:固定电话:0371-56681165(宋大夫)
凝心聚力 规范管理:阜外华中心血管病医院“中国房颤中心”建设启动会成功举办2018年1月9日,阜外华中心血管病医院“中国房颤中心”建设启动会在培训中心顺利召开,标志着河南省省首个房颤综合管理多学科诊疗团队成立,我省进入房颤规范化诊疗时代。心律失常中心王现青主任在会议上指出,房颤是临床上最常见的心律失常,致死率及致残率高,主要并发症是心力衰竭、血栓栓塞。80岁以上的人群房颤发病率可达15-20%,脑卒中风险可达23.5%。据统计,我国房颤患病人数超1000万,发病率约0.05%。付海霞副主任医师在报告中详细阐述了我院成立房颤中心的背景和重大意义:我国房颤诊治存在早期诊断率低,患者知晓率低;接受抗凝率低,长期管理和随访率低等突出问题,我省作为全国心血管病高发地区,随着老龄化社会的到来,房颤诊治形势日益严峻,广大基层医师认识不足,房颤规范化管理迫在眉睫。我院作为全省规模最大的心律失常中心,成立房颤中心具有重要的示范和辐射效应,有助于推动中原地区的房颤规范化管理。高传玉副院长在大会致辞中回顾了我院心律失常中心的发展历程。心律失常中心为国家卫计委心律失常培训基地,心血管内科国家重点专科的重要组成部分,目前为我省唯一拥有心律失常专业病区和专业医护人员的中心。自2007年完成我省首例三维立体标测下房颤导管射频消融术以来,经过不懈努力,近年来我院每年完成房颤射频消融术400余台,在省内率先开展房颤冷冻球囊消融术和左心耳封堵术,房颤综合诊疗体系逐渐完善。日前,阜外华中心血管病医院顺利开诊,我院获批首批“中国房颤中心”建设单位,心律失常团队要以此为契机,新的征程,新的起点,不断完善房颤规范化管理,建立以心内科牵头,整合心外科、神经内科、急诊科、超声科的多学科诊疗团队,成立房颤专科门诊,从房颤早期筛查、卒中预防、新技术普及、房颤综合管理等四个方面入手,全面优化房颤管理流程,建立房颤诊疗立体化管理体系。会议上,我院杨海涛副主任医师就房颤抗凝策略及新型抗凝剂在房颤中的应用作了详细讲解。此次启动会特别邀请了武汉亚洲心脏病医院房颤中心秘书唐成教授就中国房颤中心的认证标准进行了解读。宋卫锋主治医师详细介绍了房颤中心数据的上报流程。会议总结环节,王现青主任表示,在以后的临床工作中要全面优化房颤管理体系,推动房颤全程规范化诊疗,力争用1年的建设期,早日通过中国房颤中心的认证,造福广大中原心律失常患者。房颤免费筛查及综合管理热线:固定电话:0371-56681165地址:阜外华中心血管医院住院部16楼心律失常中心(心律失常2病区宋卫锋)
导管射频消融(RFCA)术目前已经成为房颤的重要治疗方式,但是,血栓栓塞在射频消融术中、术后仍有可能发生,近来的报道显示房颤RFCA围手术期血栓栓塞并发症的发生率在0.20%—0.94%之间,多为脑卒中。脑卒中轻者可表现为一过性脑缺血,重者可遗留不可恢复的神经功能损伤,甚至致命,是房颤射频消融的严重并发症之一。值得重视的是,房颤RFCA后无症状性脑微栓塞的发生率极高,容易忽视。因此,预防血栓栓塞并发症是房颤治疗的一个重要环节。1 房颤RFCA围术期血栓栓塞的原因房颤RFCA围术期血栓栓塞事件的主要原因有血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等,以前者为主。术中易形成血栓的高危因素包括持续房颤、左房增大及超声左房自发显影。术中产生栓子的部位包括导引钢丝、长鞘内、消融导管表面形成血栓或消融导管头端炭化结痂、消融后的心房表面由于心内膜完整性破坏所形成的血栓“巢”。2 术前抗凝策略2.1心房血栓的危险评估:为避免血栓形成,通常在术前应充分明确心房内无血栓存在,对于高危患者术前至少进行3周的有效抗凝治疗( INR 2~3),对于低危患者有无此种必要目前尚不明确。术前72小时内常规行经食管心脏超声检查排除心房血栓,其他一些用于排除心房内血栓的影像学方法包括CT、MRI及术中的腔内超声,目前还缺乏与经食道超声的严格比较研究。2.2 术前抗凝药物是否停用的选择:在术前是否需要停用抗凝治疗有不同的选择。术前停用华法林者,使用低分子肝素进行桥接过渡,手术日早晨停用1次低分子肝素。目前一些电生理中心术前不停用华法林治疗,保持INR在治疗范围( INR 2~3)进行消融手术,以避免术前停药后在术前术后使用低分子肝素进行桥接过渡,初步的研究结果证实该方法在减少围术期脑卒中的同时,并不增加血管及出血并发症。对于术前未应用华法林进行抗凝治疗的不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者,术前可用低分子肝素进行3-5天抗凝治疗。3 术中抗凝策略3.1 肝素的应用及ACT监测:房间隔穿刺和肺静脉造影时应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左房或者血液,以避免在房间隔鞘管内凝固成血栓。通常在送入穿间隔长鞘后或进入左房后即刻一次性给予肝素75-100 U/kg,术中持续抗凝,根据ACT来调整肝素用量,一般控制在250~300s之间。对于高危脑卒中风险患者,尤其是持续房颤、左房增大及超声左房自发显影患者,宜将ACT维持在300 s以上水平。3.2 术中预防脑卒中的措施还包括:①对进入左房的长鞘进行持续的肝素盐水灌注;②长鞘在左房时保持消融导管于长鞘内,③造影时避免空气进入左房,④使用盐水灌注消融导管,⑤要经常冲洗鞘管,以免鞘管内血栓形成,脱落造成栓塞。在鞘和导管进行交换时,需要对鞘内的血液进行回抽,以防止鞘内可能存在的血栓进入左房,⑥消融过程中突然的阻抗升高需要快速撤出导管,检查其头端有无结痂。⑦导管从左房移除后停用肝索,为减少股静脉出血并发症,可以使用鱼精蛋白30—50 mg中和肝素或待ACT降至250 s后拔鞘。3.3 强化肝素抗凝治疗:强化肝素的抗凝治疗可减少围手术期的血栓事件,但任何一种抗凝方案均不能减少碳化物的形成。且术中在强化抗凝的同时静脉使用血小板抑制剂无进一步的益处。3.4 消融能量:微血栓可导致中风和神经系统损伤。除了强化抗凝治疗,消融时能量等参数的选择也尤为重要。消融能量不宜过高,每个靶点消融时间不宜过长。4.1 华法林抗凝治疗3个月:房颤消融术后考虑到心房顿抑、消融对左房机械功能的影响、消融过程中可能并发血栓栓塞以及消融所导致的心房内膜的损伤等的问题,消融术后必须服华法林抗凝治疗3个月以上,目的是防止左心房血栓形成和栓塞,并根据INR调整华法林用量,临床应用一般控制INR2.0~3.0,过低会产生抗凝效率不足、血栓事件不能减少,过高则会导致出血并发症的增加。4.2 低分子肝素桥接治疗:对于术前停用或未使用华法林进行抗凝治疗者,在术后给予低分子肝素的同时给予华法林行抗凝治疗,而且通常低分子肝素需要使用到华法林INR达标之后方可停用,目前一些电生理中心术前不停用华法林,对于这种情况,继续使用即可,术后无需低分子肝素桥接。4.3 术后抗凝治疗的持续时间:取决于患者房颤的发生情况及有无肺静脉狭窄,一般为3个月。房颤消融术后无症状房颤的发生率并不低,而无症状房颤同样存在血栓栓塞的危险。因此,3月后是否继续抗凝尚存在争议。目前认为房颤消融术后,无论患者是否有房颤发生,应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝, 对CHADS评分≥2 的患者,可考虑术后终身抗凝治疗。5 新型抗凝药物的应用:5.1 新型抗凝药物的优势:华法林是临床证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物,但由于华法林通过细胞色素P450途径代谢,易受胺碘酮、维拉帕米等药物和食物的影响等药代动力学特点,剂量个体差异大,需频繁监测,临床实际应用中很难掌控INR的波动,加上医生对华法林所致出血的过度担心,这极大地限制了抗凝治疗的应用。临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。新型抗凝药物(直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班和阿派沙班),可以代替维生素K拮抗剂(华法林)进行抗凝治疗,因其能增加获益/风险比,可以优先考虑。达比加群酯是近年出现的一种新型口服抗凝药物,其不仅克服了传统抗凝药华法林出血风险高以及药物食物相互作用频繁等局限性,而且起效快清除快、无需常规监测INR,使用方便。RE-LY研究已证实,在预防房颤患者卒中和全身性栓塞方面,达比加群酯优于华法林,并且越来越多的临床证据显示,导管消融围术期房颤患者使用达比加群酯,可能获得更好的转归。5.2 临床证据:日本研究者在211例接受导管消融的房颤患者中评估了达比加群酯与华法林的疗效。研究中达比加群酯的剂量为110 mg,每日2次,消融当天停用达比加群酯,次日清晨继续给药,结果显示,两组均未出现围手术期死亡或全身性栓塞并发症。各组均有1例患者的脑磁共振呈像显示有静息性脑梗死。达比加群酯组5例患者以及华法林组11例患者出现微量出血(P=0.12)。华法林组2例患者出现心包填塞,而达比加群酯组没有。总的出血并发症发生率达比加群酯组低于华法林组(4.5%对12.9%,P<0.05)。研究表明,达比加群110 mg 每日两次可以安全用于房颤导管消融患者。美国研究者评估了房颤导管消融术后给予达比加群酯的疗效。达比加群酯在术后22小时开始给予,剂量根据患者肾功能决定。主要转归指标为随访30天中的血栓栓塞事件、出血并发症和不良反应。结果显示,术后给予达比加群酯的安全和耐受性良好,患者没有发生出血,也无血栓栓塞事件。
(转载自微信公众号:起搏解析PacemakerPro)各种干扰源会对起搏器产生哪些影响:第一类生活环境:电磁炉:应避免使用。小编实在是没有找到电磁炉与起搏器的研究文献,但是,美的电磁炉的说明书中有这么一句话,“使用心脏起搏器的用户,请与专业医生研究确认无影响后方可使用该产品”。电热毯:对于单极感知设置的起搏系统,可能会引起单跳的起搏抑制。机场检测仪/金属探测器:对起搏器的影响主要表现为在单极感知设置时发生的单跳抑制(低概率)。防盗器/电子商品防盗(EAS):在单极感知设置时,当患者倚靠在防盗器上时或者在防盗器旁停留时有起搏抑制或频率增加的风险,发生概率较低。我们需要注意,起搏器患者不应在此环境下逗留(无论单双极感知设置)。电弧焊:在电弧焊每次电弧发放时会引起对单极感知设置的起搏器产生起搏抑制。另外电弧电缆发放的强磁场可能会影响起搏器的簧片开关而引起非同步起搏。单双极感知配置起搏器患者均应远离该环境。高压电线/变电站/发电站:400KV以上的高压电线可能会导致非同步起搏,尤其是患者附近有较大的金属物体时。手机/IPad:为了安全起见,一般建议手机在起搏器对侧使用、IPAD(IPAD侧面磁铁会对ICD治疗产生抑制)建议在远离ICD 15cm处使用。(IPAD说明书中指出:IPAD产品左边框以及前置玻璃的右侧内置磁铁,有可能会对起搏器、除颤器或其它的医学装置的工作造成妨碍。)电刮胡刀:对于单极感知设置的起搏系统,可能会引起单跳的起搏抑制。电动工具:对于单极感知设置的起搏系统,电锯、电钻可能会引起单跳的起搏抑制,(电锯、电钻外其余电动工具对起搏器抑制比较罕见)。雷达:在单极感知系统中,可能会导致单极感知系统的起搏抑制(罕见)。AM/FM无线电广播发射机:当信号发射时,会对单极感知设置的起搏系统造成抑制,或者噪声反转。电视发射塔:尽管很罕见,有文献记载,对于单极感知起搏系统会造成干扰。无线对讲机/民用无线电(“火腿”无线电):在发射信号时会对单极感知设置的起搏系统产生单跳的起搏抑制。电动牙刷:标准型号或者超声波型号的电动牙刷目前尚未发现有对起搏器干扰的案例。自动麻将桌:洗牌时,起搏依赖患者应远离该设备,避免电动麻将桌中电磁铁对起搏器的抑制,ICD病人则应避免使用电动麻将桌,原因与IPAD相同。微波炉:微波炉对起搏器没有影响。接下来我们对生活情境中对起搏器会造成影响的电器、设备进行一个归纳,我们需要患者避免使用电磁炉、快速通过防盗警报器、远离电弧焊、远离高压输电及发电设备,ICD患者或起搏器患者在使用IPAD时也需要注意尽量远离ICD或起搏器,ICD患者与起搏依赖患者也应避免使用自动麻将桌,普通起搏患者需避免起搏器过于靠近自动麻将桌而对于老的单极电极的患者,我们则需要更多的注意避免以上涉及的各种环境对其的影响。接下来,小编再带大家捋一捋医疗环境下哪些设备会影响起搏器。除颤/电复律:高能量电流直接流经起搏器脉冲发生器,可能会损毁起搏环路,导致起搏器无输出,不稳定的起搏或者频率增加。巨大的能量通过起搏电极传导时可能会引起心律失常或者灼烧心肌。起搏器患者进行除颤时除颤电极板应避开起搏器植入部位。电灼术:在起搏器附近进行灼烧可能会引起起搏抑制,非同步起搏或者电路损坏。通过起搏电极传导的能量则可能引起心律失常或者不稳定的起搏。需要避免在起搏器附近行电灼术。高频电刀:可能会导致起搏系统的起搏抑制,或导致ICD误放电,因此在脐部以上应用电刀时需要注意,需将起搏模式调整为DOO或VOO,尽可能使用双极电凝,电刀表面尽量远离起搏器(远离15cm),每次使用时间<1S,间隔>10S。ICD病人使用电刀时需将术前关闭ICD对快速室性心律失常的感知功能或治疗,术中做好体外除颤准备,术后立即开启快速室性心律失常诊断治疗功能。透热疗法:当在非常临近起搏器的位置使用透热疗法,可能会引起起搏器的抑制、非同部起搏、甚至是环路的损毁。通过电极传递的能量可能会导致心律失常或者心肌的灼伤。针灸(电针):低频电流可能会引起噪声反转或者起搏抑制。电休克疗法(ECT/EST)(常见于精神科疗法):会产生起搏器抑制或者噪声反转,尤其是在单极感知设置的起搏器中更为明显,频率应答功能开启的起搏器则可能出现过快的起搏频率。体外超声波碎石术:对VVI/VOO设置的起搏器没有影响。双腔起搏器则会达到最大跟踪频率或者是由于超声波抑制了心房脉冲的发放后,起搏器失去了房室顺序起搏,导致心室脉冲抑制。频率应答功能起搏器可能会引起过快的起搏频率,如果超声波碎石术实施部位过于靠近频率应答起搏器,还有可能造成起搏器的损坏,主要是对起搏器的压电晶体传感器的损毁。磁疗:磁疗会引起起搏器的非同步起搏,起搏器患者应用该疗法需慎重。当磁疗应用于腰部以下时对起搏器影响较少。MRI:上一期起搏器与MRI的恩怨已经阐述过了,我们只重复一句,没有MRI认证的起搏器与电极,MRI是绝对禁忌。而如果是植入的MRI兼容的起搏系统则可以在允许的条件下进行MRI检查。放疗:当放射剂量累计达到2000 rads时会对CMOS电路造成损毁,部分厂家已可以达到3000 rads的标准(SJM)。对起搏器造成的影响包括环路损毁,奔马律,不稳定起搏,感知异常或无输出。消融(RF):可能导致起搏器单跳失夺获,感知不良,起搏抑制,频率增加(EMI被心房感知,造成心室跟踪)或者噪声反转,但一般不会对起搏器引起永久性的感知及起搏阈值改变或者损坏。最近的诸多研究表明,起搏器患者进行射频消融是安全的。CT:CT全身扫描对起搏器患者是安全的。牙科清洗器:老式超声波型牙科清洗器会对单极感知设置的起搏器产生单跳起搏抑制,压电式牙科清洗机则不会对起搏器产生影响。对于频率应答开启的起搏器,牙科清洗机可能会导致患者频率应答功能干扰,心率加快。牙科电动手钻:单极感知设置的起搏器可能会出现单跳抑制。牙科试髓器:可能会导致单极感知系统的单跳的起搏抑制。经皮神经电刺激治疗:在>30HZ的高频可能会造成单极感知起搏系统的噪声反转,在<10HZ的低频可能会造成单极感知系统的起搏抑制。呼吸/心电监护仪:阻抗式呼吸/心电监测仪可能造成呼吸传感器型起搏器频率应答功能干扰。超声波治疗:超声波治疗靶必须避开起搏器,对于单极感知系统可能会造成干扰。超声波会破坏频率应答型起搏器的压电晶体,如果该类型的起搏器应避免该治疗。放射诊断:包括持续性的剂量也不会对起搏器造成影响。我们一起来对医疗环境下电磁干扰对起搏器的影响进行一个整理,由于目前的起搏器系统大多应用双极感知模式,我们可以不必担心医疗环境中比较常见的各种干扰源,但是我们依然需要注意以下会造成强烈影响的干扰源:除颤、电灼术、电针、透热疗法、电休克治疗、体外超声波碎石、磁疗、以及放疗,电刀,还有最关键的MRI。对于单极感知模式的患者,我们则需要慎重的为其规避可能对其造成影响的医疗设备。虽然,生活中,医疗环境中有这么多可能会对起搏器造成影响的设备与装置,我们也不必过多担心,因为绝大多数的干扰只会影响单极感知设置下的起搏器,而现有的起搏器绝大多数均为双极感知模式,我们只需要为我们的患者规避可能造成严重风险的那些因素,如果患者在生活中接触某种仪器设备后不适,我们只需提醒患者以后远离即可。相信,未来的起搏器会越发的强大,会更好的守护我们的患者。
目前,我国进入二胎时代,越来越多的高龄人士加入到拼二胎的潮流中。大约有1%的孕妇在怀孕前已经患高血压。那么,这些怀孕前已有高血压的患者该如何降压以及选择降压药?针对此问题,武警后勤学院附属医院杨宁、李玉明等在本刊发文指出,女性备孕阶段血压管理策略与妊娠期一样,要兼顾母胎安全,尽可能将血压控制在合理范围内,同时要权衡降压药物对胎儿的潜在风险。女士可提前6月将降压药物换成硝苯地平、拉贝洛尔或甲基多巴轻度高血压患者,尤其是年轻女性,建议采用膳食和运动方式来控制血压。如收缩压>150~160 mmHg或舒张压>100~110mmHg,即应开始降压药物治疗。建议提前6 个月将降压药物换成对胎儿影响小的类型,应使用与孕期一致的药物将血压降到达标值。甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平是可选择的降压药物。氢氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿剂因减少血容量,有增加高凝状态的潜在风险,不建议常规用于妊娠女性;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)因有明确的致畸风险,禁用于孕期。男士避免使用利尿剂和多数β受体阻滞剂关于备孕期的男性高血压患者,作者指出,在选择降压药物时,要考虑到降压药物对男性性功能和精子质量等潜在的不利影响。研究显示,利尿剂和多数β受体阻滞剂对男性性功能和精子质量具有潜在的不利影响,而钙拮抗剂和ACEI/ARB对男性性功能的影响可能相对较小。作者表示,药物是否会影响生殖功能和胎儿的发育,与个体差异、药物的使用时间、使用的剂量等多种因素有关。临床医生应针对患者的具体情况实施个体化治疗。作者强调,“对于处于待孕育阶段的高血压患者,积极的改善生活方式、增加体育运动、控制饮食和体重、戒烟等尤为重要。”来源:杨宁,李玉明. 待孕育高血压患者血压管理及降压药物选择. 中国循环杂志, 2017, 32:820-822.
患者白XX,女,两岁十个月,体重13kg。以“反复发作心动过速2个月”入院,患儿近两个月活动或哭闹时频繁发作心动过速,频率约为200次/分左右,持续时间半小时至数小时不等,多次在当地医院住院,效果差,父母心急如焚。入院心电图提示B型预激,胸片显示心脏明显扩大。考虑到病情进一步进展会恶化心功能以及小儿长期预防性药物带来的副作用,我院心脏电生理中心赵永辉主任医师接诊后建议行射频消融术治疗。常规射频消融术主要适用于成年人,亦有对学龄儿童行射频消融术的散在报道。但该患儿①年龄小,体重轻,爱哭闹,常规射频消融手术难以进行;②常规射频消融手术不可避免会有X线透视,对患儿身体尤其性腺和甲状腺造成辐射损伤,影响将来的生长发育。考虑到以上不利影响,赵永辉主任医师拟采用全麻支持下全程零射线手术方式,但①患儿心脏极小,尚未发育成熟,结构有别于成年人,存在转位,且右心室占优势,室壁菲薄,手术操作风险大;②在室上速射频消融领域,右侧旁道消融由于导管操作不易到位和稳定性差的特点,成功率偏低,既要零射线消融又要保证成功率,对于任何一个术者可谓压力山大。在电生理团队和麻醉师的密切配合下,术中术者通过特殊的“T3D”技术显示导丝,送入SL1长鞘,沿长鞘送入先进的光感压力消融电极至右心房,在Ensite三维电解剖标测系统的指导下,沿三尖瓣环进行标测,在三尖瓣环8点钟方向标测到理想消融靶点图,此处放电消融,旁道阻断。术中测量三尖瓣环直径仅9mm。手术顺利成功,术毕患儿从甜蜜的梦乡醒来,心电图恢复正常,该手术为省内首例全麻支持下零射线消融治疗幼儿预激综合征,为以后学龄前儿童射频消融术的成功开展积累了经验。
右心室心尖部起搏已被证明增加房颤发生和心衰住院风险。对比右心室心尖部起搏,右心室间隔起搏的益处仍存在争议。房室传导阻滞伴高比例心室起搏的患者未来发生房颤和心衰风险的明显增加。2017-07-25日,河南省人民医院心血管病医院心脏电生理中心赵永辉主任医师、宋卫锋主治医师成功为1名中年病态窦房结综合征伴房室传导阻滞患者创新性的实施三维电解剖标测指导下HIS束心脏永久起搏电极植入术,术后QRS波仅90ms,基本维持了正常的心室激动顺序。该术式为全省首例,查阅文献,国内外亦未见类似报道。HIS束起搏是目前国内外心脏起搏领域的研究热点和前沿技术,被誉为“真正意义的生理性起搏”,可使心脏的电和机械激动顺序符合正常的心脏激动顺序,能显著改善左室射血分数和血流动力学,达到心室再同步化。对于有常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者以及部分心脏再同步治疗无应答的患者具有明显获益。但是,His束起搏目前基本依赖二维X线透视定位His束,手术难度较高,术中X线的曝光时间较长,目前国内开展此项技术的医院不到10家。赵永辉主任医师开创性的将三维电解剖标测技术与心脏起搏技术相结合,术中应用磁电双定位技术构建右心房及右心耳解剖模型,精确标记HIS束区域(近远端),清晰显示3830电极远端,在模型指导下将3830电极精准释放在HIS区域,心房电极精确固定在右心耳,参数理想,实现了‘有的放矢’、‘所见即所得’的直观效果。整个手术过程几乎无X射线(较之前二维手术降低90%以上),手术历时仅1.5小时,诠释了“绿色电生理”的理念,保护了医护的安全。将传统起搏技术与现代电生理标测技术结合,为未来探索绿色和精准起搏电生理技术提供了有益和大胆的探索。相信随着该技术的进一步研究和成熟,定会得到推广应用,将为更多的中原百姓带来福音。
心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)一直是世界范围的重大公共健康问题,是心血管领域面临的最严峻挑战。SCD通常是指由各种心脏原因所引起的,急性症状出现后1小时内发生的,以意识突然丧失为特征的自然死亡。了解SCD的常见病因和预测指标,有助于早期识别SCD的高危人群,制定必要的SCD的早期预防策略,减少SCD的死亡率。1.SCD的常见病因SCD多见于器质性心血管疾病患者,如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等,也见于遗传性心律失常患者。随着ICD的广泛应用,室速、室颤所致SCD较前有所下降,而无脉性电活动及心脏停搏较前增加。1.1冠状动脉性心脏病冠心病是导致SCD最主要和最常见的原因,约占SCD发生率的50%;在年龄≥50岁的患者中,冠心病占SCD发生率可高达80%。《中国心血管病报告2015》显示,冠心病是致残和致死率最高的心血管疾病,近年来我国急性心肌梗死的死亡率急剧增加。急性冠脉综合征(ACS)容易诱发室性心律失常,甚至交感电风暴,导致血流动力学不稳定,从而引起SCD。急性心肌梗死、EF下降<0.4、既往有室速发作史、心脏骤停事件、心肌纤维化等为SCD高危患者。对于青少年而言,冠状动脉解剖异常、冠状动脉夹层及心肌桥是冠状动脉心脏病SCD的常见原因。1.2心肌疾病1.2.2肥厚型心肌病(HCM)肥厚型心肌病是一种有多种临床和基因表现的复杂性疾病,高达60%的青少年与成人HCM患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。HCM患者中有不能解释的晕厥史、SCD家族史、左室厚度≥30mm、运动相关低血压等SCD风险明显升高。2014年ESC肥厚型心肌病诊断与管理指南建议使用HCMRisk-SCD风险预测模型初次评估来预测未来5年内SCD的风险。对于5年内SCD的概率风险≥6%并且预期寿命>1年者,ICD植入为Ⅱa类推荐;若5年内猝死的概率风险<4%,ICD植入为Ⅱb或Ⅲ类推荐。1.2.3扩张型心肌病(DCM)DCM常伴有各种类型的心律失常:1)传导系统疾病(房室阻滞、包括左右束支阻滞在内的室内阻滞),导致心室肌电机械偶联异常,从而加重患者心力衰竭的程度;2)室性心律失常:在DCM发病过程中会发生多种类型的室性心律失常甚至SCD。1.2.3致心律失常性右心室发育不良(ARVC)ARVC是常染色体显性遗传的原发性心肌病,临床表现为突发猝死、室性心律失常(VTA)和心力衰竭。最初受累的是右心室,随着疾病的进展左心室也逐渐受累。ARVC病理组织学特征为:心肌细胞萎缩、被纤维脂肪组织取代、炎细胞侵润。在疾病不同阶段,ARVC常表现出多种形态VT。ARVC患者中发病年龄早、有晕厥史、室速反复发作、既往心脏骤停病史等患者SCD高危。ARVC致SCD的原理为发育不良的细胞粘连导致紧张时心肌脱落,从而发生细胞死亡和慢性纤维脂肪性替代。1.3遗传性心律失常遗传性心律失常患者的首发症状或事件常为晕厥、致命性室性心律失常或SCD。患者的心脏结构大多正常,伴有相关基因的突变。遗传性心律失常是40岁以下青壮年或儿童猝死的常见病因,发生率逐年上升,约占SCD的10%。1.3.1 Bruagda综合征(Brugada syndrome,BS)BS征是一种比较常见的导致青壮年SCD的遗传性心律失常。BS是一类有遗传倾向的以恶性心律失常为主要表现的综合征,由于编码心脏Na离子通道的基因(SCN5A)突变而发病。目前用于评估BS危险因素的指标包括临床症状、性别、心电检查和家族史等。心电图呈BS表现且曾出现过心脏骤停、持续性室性心动过速及不能用其他原因解释的晕厥等症状,是SCD的极高危因素。男性及心电检查能诱发出持续性室性心律失常也是SCD的高危因素。1.3.2长QT间期综合征(LQTS)LQTS发病率较高,未经有效治疗的LQTS死亡率较高。Rotterdam研究指出QTc可独立预测SCD。LQTS猝死高危患者的临床特征:1)晕厥或心脏骤停的首发年龄<1岁者为极高危,<7岁的者应β受体阻滞剂的反应不佳;2)心电图>500ms者高危,QTc>600ms者极高危;3)遗传学检查:有两个或更多的致病基因突变;4)各种药物治疗后仍有心脏事件者。1.3.3儿茶酚按敏感性多形性室速(CPVT)家族性CPVT定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传)和染色体Iq31-21(常染色体隐性遗传),30%有RyR2受体基因突变。尽管CPVT发病率较低,但猝死率高(30%)。CPVT以儿童多见,因发病年龄轻(常<20岁),晕厥时又常伴抽搐及大小便失禁,易误诊为癫痫。运动试验诱发出复杂性室性心律者SCD风险高。1.3.4早复极综合征心电图表现为QRS波群末J点处有ST段抬高。早期认为早复极综合征是一种无临床意义的正常变异,但近年来研究发现与无早复极波者相比,早复极综合征室颤的风险增加3-10倍。2.SCD的预测指标早期识别SCD的高危人群,对处于SCD高危状态的人群采取及时有效预防措施是减少SCD发生的关键,近年来,随着无创性检查技术领域不断发展,这些指标在临床上对预测SCD起重要作用。2.1左室射血分数(EF值)对SCD预测价值严重左室功能障碍是SCD的最强预测因子。Mcdonagh等报道EF<0.4者,4 ef="">0.4者,4年病死率为3.4%。超声心动图能够准确定量地测定EF值,对判断心功能状态、指导临床治疗、观察药物与病情预后有重要的临床意义。虽然EF预测价值很高,但其特异性较低。2.2心脏磁共振心脏磁共振是目前最有前途的检测病理心肌组织及瘢痕的非侵入方法,可显示缺血性心肌病患者的心肌瘢痕及瘢痕边缘区,有助于SCD的危险分层及预测。相关研究表明,增强心脏磁共振对缺血性心肌病患者SCD的预测具有一定帮助,可作为众多预测指标的补充。2.3无创心电学技术2.3.1心率变异性(heart rate variability,HRV)研究表明,HRV减小程度与恶性心律失常及SCD发生率有明显正相关性。HRV明显减小的患者,发生恶性心律失常的风险明显增高,随访1年SCD的发生率也较高,预后差。2.3.2 T波电交替(T wave alternans,TWA)TWA与恶性心律失常所致SCD间存在密切联系,是恶性心律失常与SCD的独立的、具有统计学意义的预测指标。REFINE等研究认为TWA是心肌梗死患者发生SCD强有力的独立预测指标。2.3.3窦性心率震荡(HRT)HRT可充分反映心脏自主神经功能,筛选出具有高死亡风险的高危心脏疾患患者。HRT是心肌梗死及慢性心力衰竭SCD的良好预测指标。HRT现象检测的两个主要参数是震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。HRT可作为心肌梗死后SCD的独立预测因子。心肌梗死后患者的多中心程序性研究(MPIP)和欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗的研究(EMIAT)发现TO和TS两项指标对急性心肌梗死SCD高危患者的检出有重要价值。此外,慢性心力衰竭患者出现致死性室性心动过速而发生SCD的风险较高,HRT能够预测慢性心力衰竭患者SCD的风险。2.3.4心率减速力(deceleration capacity of rate,DC)DC是一种检测迷走神经功能障碍的新技术,较低的心率减速力测定值是心梗患者猝死及全因死亡风险较高的预测指标。心率减速力较高的心肌梗死患者(>4.5ms)其全因死亡及心脏性死亡、猝死的危险性低;心率减速力较低时(<2.5ms),无论左心室射血分数如何,其危险程度均高,预警死亡灵敏度80%。“连续心率减速力”检测技术使得对SCD高危患者的早期预警更为直接有效。总结:综上所述,要识别SCD的高危人群,必须了解SCD的常见病因及预测指标。针对SCD的常见病因及预测指标早期采取及时、适宜的干预性治疗措施减少SCD的发生,对SCD的防治具有重要的临床意义。